ДППГ - Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение

Вестибулярная система
1. Что такое ДППГ? Причины возникновения.



Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – патология внутреннего уха, непосредственно периферической части вестибулярного анализатора, которая проявляется приступами головокружения в момент изменения положения тела (головы).

Данная патология является самым частым вестибулярным расстройством, выявляемая приблизительно у 20% пациентов, обратившихся с жалобами на головокружение к врачу. Заболеваемость увеличивается с возрастом, у женщин встречается почти в 2 раза чаще, преимущественно поражается правая сторона.

Причиной заболевания считается нарушение утилизации дегенеративных участков отолитовой мембраны («кристаллы кальция», «песок»), которая расположена в преддверии внутреннего уха. Приступ головокружения возникает из-за раздражения рецепторов внутреннего уха, вследствие «заброса кристаллов (песка)» из преддверия лабиринта в так называемые полукружные каналы. Есть исследования, которые показали, что это состояние связано с дефицитом витамина Д3 и последующим нарушением обмена кальция. Саморазрешение

ДППГ, т.е. полное выздоровление, может происходить самостоятельно, без какой либо терапии или манипуляций, через несколько дней, недель или месяцев от начала заболевания. Необязательно, что отолиты могут попадать в ПК, они могут находиться в преддверии и вызывать отолитовый синдром. Это состояние может беспокоить в следующих случаях, например, во время подъема или спуска в лифте, человек жалуется на чувство неустойчивости, а в момент управления автомобилем, когда машина трогается или тормозит, больной описывает чувство «будто продолжает движение дальше вперед либо назад».

Выделяют следующие факторы, которые могут являться причиной ДППГ:

перенесенная травма головы
длительный постельный режим, по причине тяжелого заболевания или восстановительного периода
патология внутреннего уха (вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, лабиринтит, перилимфатическая фистула и др.)
прием ототоксических препаратов (антибиотики группы аминогликозидов, петлевые диуретики и др.)
остеопороз (нарушение минерального обмена, гормональные дисбалансы)
хирургическое лечение на среднем и внутреннем ухе
мигрень
идиопатический вариант (без видимых причин)
2. Симптомы заболевания
Большинство людей, страдающих ДППГ, предъявляют следующие жалобы:
Приступы головокружения. Пациенты описывают мнимое чувство вращения окружения, иллюзию падения назад, нарушение визуальной вертикали и горизонтали, «чувство провала» и т.д. Длительность головокружения составляет от 10 сек до 1 мин, редко более 1,5 мин. Некоторые пациенты сообщают, что головокружение продолжается до нескольких часов или даже дней. Это может быть из-за повторяющихся неоднократно, один за другим, приступов, из-за выраженных вегетативных реакций или длительного течения заболевания.
Позиционный фактор. Чаще всего приступ головокружения возникает в определенном положении головы или тела, например, в постели, при поворотах с одной стороны на другую, во время изменения положения тела из «сидя» в положение «лежа» и наоборот, при наклонах головы вперед или ее запрокидывании назад.
Наличие вегетативных реакций: учащение или замедление сердцебиения, потливость (холодный пот), выраженное чувство тревоги («страх смерти»), чувство «тумана в голове», онемения в теле и конечностях, предобморочное состояние, тошнота и даже рвота.
Чувство неустойчивости вне приступов. Многие пациенты, в основном те, кого ДППГ беспокоит уже длительный период времени, жалуются на неустойчивость, дезориентацию в пространстве, шаткость походки, боязнь падения.
Нарушение сна. Приступы могут возникать ночью, когда больной, например, переворачивается с одного на другой бок, что в последующем является причиной ухудшения сна.
Довольно часто в дебют заболевания появляются такие жалобы, как чувство онемение тела и конечностей, головная боль, несвязная речь, озноб, которые возникают при активации защитных механизмов нашего организма на стресс. По этой причине, некоторые пациенты попадают в приемное отделение лечебного учреждения по месту жительства с диагнозом – острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Отсроченная постановка верного диагноза приводит к несвоевременному обращению к нужному специалисту и лечению, способствуя ухудшению общего состояния. В среднем больному приходиться делать 4-5 визитов к врачу для того, чтобы был установлен верный диагноз и назначены необходимые рекомендации.
3. Строение вестибулярного анализатора

Периферический вестибулярный анализатор является частью внутреннего уха человека. Состоит из преддверия лабиринта и трех полукружных каналов с каждой стороны.

В преддверии располагается два образования – сферический и эллиптический мешочки. В них находится желеобразная пластинка – отолитовая мембрана с волосковыми клетками-рецепторами. Верхний ее слой состоит из кристаллов карбоната и фосфата кальция. Мембрана с этими кристаллами выполняет роль своеобразного акселерометра нашего организма. Эта система отвечает за прямолинейные ускорения при передвижении человека в пространстве.

Полукружные каналы преддверия состоят из ампулярной части и гладкого колена. В ампулярной части находится вырост – купула, на которой располагаются волосковые клетки-рецепторы, погруженные в желеобразную субстанцию. Весь лабиринт заполнен жидкостью - эндолимфой. Движение эндолимфы создает направленный ток жидкости при изменении положения нашего тела в пространстве и возбуждает или угнетает клетки-рецепторы.
По разным причинам твердые частицы отделяются от мембраны и, преодолевая купулу, проникают в один из полукружных каналов, а иногда и сразу в несколько. После чего эти конгломераты частиц уже не могут попасть обратно таким же путём и создают два состояния:

каналолитиаз — когда отолиты циркулируют по гладкому колену, вызывая тем самый аномальный ток эндолимфы, что приводит к раздражению рецепторов и последующей атаке ДППГ;

купулолитиаз — когда отолиты, крепятся (прилипают) к купуле в ампулярной части и из-за действия гравитации (силы тяжести) отклоняют ее, вызывая возбуждение или угнетение рецепторов, с последующим приступом.

Информация с периферической части вестибулярного анализатора по преддверно-улитковому нерву передается в мозг. Где эти импульсы обрабатывается и превращаются в ответные защитные реакции нашего организма. Они представлены специфическими связями вестибулярного аппарата со структурами мозга:

Вестибулоокулярные — создают непроизвольное колебательное движение глазных яблок в момент раздражения рецепторов лабиринта, называемые нистагмом. Нистагм является специфическим признаком истинного головокружения (вертиго). По его направлению клиницист определяет пораженную сторону и полукружный канал. Также при исследовании нистагма проводят дифференциальную диагностику с поражением центральной нервной системы.

Вестибулоспинальные и вестибуломозжечковые — отвечают за тонус конечностей и контролируют активность мышц сгибателей и разгибателей, чтобы удерживать равновесие.

Вестибуловегетативные — активируют вегетативную нервную систему. При раздражении вестибулярных рецепторов вегетативная симптоматика представлена тошнотой, рвотой, изменением артериального давления, учащением сердцебиения, потливостью, похолоданием конечностей, побледнением кожных покровов, чувством тревоги и т.д.

Вестибулокортикальные — отвечают за урегулирование большими полушариями, возникшего дисбаланса между вестибулярными аппаратами с каждой стороны, формируя определенные рефлексы.
4. Классификация ДППГ
ДППГ можно разделить по типу поражения каналов:

- купулолитиаз и каналолитиаз

Каналолитиаз наиболее распространённая форма заболевания и благоприятная в плане лечения. Купулолитиаз является тяжелой формой ДППГ, которая не всегда может быть легко устранена. При лечении купулолитиаза используют специальные маневры, которые описаны ниже, для того чтобы перевести его в каналолитиаз и уже дальше заниматься решением более простой формы заболевания.

Различают ДППГ по локализации отолитиаза:

- ЗПК; ГПК; ППК;

ЗПК наиболее встречаемый вариант (более 80%). Затем по частоте идет ГПК. И самая редко встречаемая локализация это ППК (около 1-2%), что обусловлено его анатомическим расположением.

Имеют место сочетанное поражение нескольких каналов и двусторонний отолитиаз (поражение одного или нескольких каналов с двух сторон), которые часто формируется после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Общество Барани (Международное научно-медицинское сообщество, занимающееся проблемами головокружения и равновесия) в диагностических критериях также выделяет:

Вероятное ДППГ, спонтанно разрешенное — когда в истории заболевания описывается типичный случай ДППГ, указываются характерные симптомы, сроки и триггеры (изменение положения тела), но на момент приема специалиста нет никакого наблюдаемого нистагма и никакого головокружения с любым позиционным диагностическим маневром. Также исключена другая причина данного состояния.

Возможное ДППГ — когда в истории заболевания описывается случай похожий на ДППГ и при этом отсутствуют какие-либо другие причины возникновения данного заболевания.
5. Осложнения при ДППГ
Самым распространенным осложнением является забросом частиц в другие ПК при проведении терапевтических маневров, особенно, если маневры проводятся больным самостоятельно. Возможны формирования сочетанного отолитиаза ПК.

ДППГ является самой частой патологией вестибулярного аппарата, которая способствует ухудшению качества жизни и снижения трудоспособности.

Длительно протекающее ДППГ может осложняться развитием такого состояния, как «психогенное головокружение». Оно может быть представлено тревожным, тревожно-депрессивным, фобическим и паническим расстройствами. Наиболее часто встречается фобическая постуральная неустойчивость. Пациенты жалуются на постоянное головокружение, шаткость походки, дезориентацию, «страх падения», «туман в голове», чувство дискомфорта в закрытых темных помещениях и на больших открытых пространствах (например, торговые центры) и т.д.

Так как чаще всего ДППГ возникает при изменении положения тела в постели, то пациенты начинают избегать определенных положений, что может приводить к нарушению сна (диссомнии) или даже к бессоннице (инсомниии).
6. Диагностика ДППГ

Диагностика ДППГ заключается в проведении провокационных маневров и тщательного сбора жалоб и анамнеза. Пациент должен быть готов отвечать на большое количество вопросов, некоторые могут показаться достаточно странными, например, - «Опишите пожалуйста свое головокружение, не используя слово «головокружение»». Правильно и полноценно собранный анамнез позволяет специалисту сформировать верную клиническую картину.

Для каждого полукружного канала выполняется своя диагностическая проба.

Маневр Дикс-Хoллпaйкa выполняется для диагностики ДППГ при поражении ЗПК и ППК.

Пациенту объясняют суть манипуляции, предупреждают о возможном возникновении приступа головокружения, который пройдет в течение короткого времени, что он должен строго следовать командам специалиста и не препятствовать проведению диагностики. Далее производят быструю смену положения тела из «сидя» в «лежа» с запрокинутой головой назад (не больше 30°), при этом голова повернута в одну из сторон на 45°. При наличии отолитиаза, с задержкой или без нее, возникает характерная нистагменная реакция. Нистагм быстро усиливается по интенсивности, затем постепенно прекращается. По характеру нистагма специалист определяет локализацию вовлеченного в процесс канала. После окончания нистагма пациента возвращают в исходное положение, в этот момент может возникнуть нистагм, изменившийся по направлению. Во время вызванного приступа пациент может отмечать учащение сердцебиения, тошноту (крайне редко рвоту), холодный пот. Описывает головокружение, как чувство вращения окружения или собственного тела в пространстве, некоторые сообщают о «чувстве провала назад». После прекращения приступа у больного может сохраняться ощущение неустойчивости и неуверенности в движениях. Если по окончанию выполнения пробы не получено никаких диагностических признаков отолитиаза, переходят на другую сторону и выполняют вышеописанный маневр.
В случае появления выраженной вегетативной реакции (рвота, пресинкопальное состояние или синкопе (обморок), выраженная тахикардия, подъем артериального давления, психомоторная реакция и т.д.) следует прекратить дальнейшее проведение диагностических маневров и перенести обследование на определенное время, а также решить вопрос о необходимости консультации смежным специалистом. Для уменьшения проявления вегетативной реакции пищевой системы (тошнота, рвота) пациенту могут порекомендовать прием препаратов группы противорвотных и вестибулярных супрессантов, и не есть за два часа до посещения специалиста. Все вышеперечисленные препараты назначаются строго по рекомендации врача в определенных случаях.

Следующий способ диагностики ЗПК — это маневр укладывания на бок или маневр Сeмoнтa.

Проинформировав пациента о правилах выполнения пробы, его голову поворачивают в одну сторону на 45°, а самого укладывают на другой бок. По характеру нистагма специалист определяет пораженный канал. После прекращения головокружения, пациента возвращают в исходные положение. При отрицательной пробе на одной стороне, переходят на другую. Этот маневр может выполняться у маломобильных людей (избыточная масса тела, пожилой возраст), пациентов с патологией шейного отдела позвоночника (исключается дополнительная нагрузка на шею).
Маневр для выявления отолитиаза в ГПК — это ролл-тест или маневр МaкКлюpa-Пaгнини.

Сообщив пациенту порядок выполнения данной пробы, для провокации голову больного приподнимают на 30° от горизонтальной плоскости и резко поворачивают в одну из сторон на 90°. После поворота головы, с задержкой в несколько секунд или без нее, возникает приступ головокружения с характерным нистагмом. По возникшему нистагму определяют сторону поражения и характер поражения горизонтального канала – канало- или купулолитиаз. Нистагм горизонтального направления, может быть, как геотропным (направленным к земле), так агеотропным (направленный от земли). Интенсивность нистагма выше, чем при поражении других ПК. Нистагм может быть при повороте, как только в одну, так и обе стороны. Сторону поражения определяют по выраженности реакции.
Существуют другие способы диагностики ДППГ. Как уже было отмечено очень большую роль в диагностике играет правильно собранные жалобы и анамнез. Отсутствие других причин этого состояния — норма неврологического обследования, данных нейровизуализации (МРТ И КТ) головного мозга, ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Результаты вестибулометрического обследования, по которым данных за патологию периферического вестибулярного анализатора, кроме положительных провокационных проб на ДППГ, не выявлено. В трудных диагностических случаях, используются дополнительные методы объективной диагностики. К ним относится VEMP (регистрация вестибулярных вызванных миогенных потенциалов, непосредственно «окулярный вариант» этого метода), данный способ чаще выполняется в научно-исследовательской практике. Следующие методы — видеонистагмография и электронистагмография, суть которых в регистрации и записи нистагма. На обычном приеме для улучшения оценки позиционного нистагма специалист использует очки Френзеля (очки с линзами в +20 диоптрий), для того, чтобы пациент не мог зафиксировать свой взор на какой-то цели. Фиксация взора ослабляет вестибулярный нистагм, что является диагностическим критерием отличия вестибулярного нистагма от центрального, т.к. центральный нистагм не ослабляется при фиксации взора. Видеонистагмография и электронистагмография исключают субъективное искажение результатов тестов, а также расширяют диагностические возможности. Все эти перечисленные объективные методы не являются обязательными для диагностики ДППГ в амбулаторной практике.



Дифференциальная диагностика проводится с такими состояниями как:

Болезнь Меньера - прогрессирующее заболевание внутреннего уха, характеризующееся приступами головокружения по продолжительности от нескольких минут до нескольких часов, снижением слуха, чувством заложенности в ушах и усиливающимся субъективным ушным шумом.

Вестибулярный нейронит - поражение вестибулярного нерва, которое вызывает сильное головокружение. Характеризуется специфическими симптомами, выявляемыми во время вестибулометрии — отсутствие вестибуло-окулярного рефлекса и т. д. Головокружение протекает от нескольких часов до нескольких дней.

Нейроваскулярный конфликт - анатомическая особенность, когда мозжечковая артерия контактирует с оболочкой преддверно-улиткового нерва, тем самым вызывая вестибулярную реакцию.

Фистульная патология - патология внутреннего уха, при повреждении костной стенки полости среднего уха или вторичной мембраны преддверия между средним и внутренним ухом. Обнаруживается при проведении диагностики слуха или специальными фистульными пробами.

Цереброваскулярная патология - инсульт или транзиторная ишемическая атака, сопровождаются неврологическим анамнезом.

Вестибулярная мигрень или мигрень-ассоциируемое головокружение - форма течения мигрени, при которой, головокружение может заменять сам приступ головной боли.
7. Лечение ДППГ

После определения пораженного полукружного канала переходят к разрешению отолитиаза. Для этого требуется освободить просвет полукружного канала или купулу от частиц отолитов. Осуществляется это путем выполнения репозиционных маневров. Так же, как и в диагностике для каждого полукружного канала существует свой специфический терапевтический репозиционный маневр. Выполняются они, как специалистом, так в некоторых случаях и самим пациентом, после получения инструкций по технике проведения маневров. На приеме специалист обычно выполняет не более пяти попыток репозиции. Если возникает выраженная вегетативная реакция (см.выше), выполнение маневров прекращают. В случае, если провести лечебный маневр не удалось совсем или все попытки были неэффективными, пациент получает «домашнее задание» - рекомендации по самостоятельному осуществлению терапевтических маневров в домашних условиях.

Ниже приведены примеры наиболее часто используемых лечебных маневров. При заднем каналолитиазе — Брaндт-Дapoффa, Сeмoнтa, Эпли. Для заднего купулoлитиaзa — Сeмoнтa, Брaндт-Дaрoффa. Если поражен горизонтальный ПК: кaнaлoлитиaз — Лемперта (бaрбeкю), Baннучи; купулoлитиaз — Гуфoни (реверсный маневр), Лемперта (барбекю). Передний каналолитиаз устраняется маневром Якoвинo.

Прием Брaндт-Дaрoффa - «универсальный» маневр для репозиции каналолитиаза или подготовки перед терапией купулoлитиaзa заднего канала. Часто назначается, как маневр для самостоятельного выполнения. Перед началом маневра пациента консультируют о порядке выполнения репозиции и возможных осложнениях. Маневр заключается в попеременном укладывании с одного на другой бок, повернув голову в противоположную сторону, и оставаясь в таком положении на определённое время.
Маневр Эпли — этот прием используется для репозиции кaнaлoлитиaзa заднего канала. Один из самых частых и эффективных способов лечения. В ходе выполнения маневра пациент из положения «лежа» на спине с повернутой головой в пораженную сторону последовательно выполняет несколько поворотов головы и тела, каждый по 90°, в направлении здоровой стороны, останавливаясь в каждом положении на определенное время (30-90 сек), а затем садится со спущенными ногами и прижатым к груди подбородком. После завершения пациенту дают отдохнуть несколько минут и выполняют провокационную пробу Дикс-Хoллпaйкa. Если головокружение и нистагм отсутствуют, то репозиция считается успешной.
Маневр Сeмoнтa — метод для репозиции кaнaлoлитaзa или купулолитиaзa заднего канала. Чаще используется для терапии купулoлитиaзa или, когда есть сопутствующий фактор, в виде избыточной массы тела, патологии шейного отдела позвоночника, малой мобильности пожилых. Перед маневрами проводят консультирование пациента о порядке выполнения и возможных осложнениях. Требуется возможность быстрого изменения положения тела и головы. Главная задача маневра, чтобы изменение положения тела происходило достаточно быстро, и пациент не задерживался в положении «сидя».
Маневр Лемперта (Барбекю маневр) . Способ репозиции при поражении горизонтального ПК. Может быть маневром для самостоятельного выполнения пациентом. Производят попеременный разворот из стороны поражения на 270°-360° в здоровую сторону. Перед маневром пациента консультируют о порядке выполнения и возможных осложнениях. Начинают маневр с поворота головы в сторону поражения, затем выполняется серия поворотов (90° и 90 сек) в здоровую сторону до положения «лежа» на пораженном боку. После пациента переводят в положение «сидя» со спущенными ногами. Для проверки эффективности репозиции выполняют ролл-тест, если он отрицательный, значит терапия прошла успешно.
Маневр Гуфoни. Способ перевода купулолитиаза ГПК в каналолитиаз. Требуется возможность быстрого изменения положения тела и головы. После консультации, пациент садится на кушетку, голову держит прямо. Далее пациент ложится на пораженную сторону и выжидают 2 мин. Затем голову поворачивают кверху на 45° еще на 2 мин. Не изменяя положения головы, пациента возвращают в исходное положение и после этого поворачивают голову прямо. По окончанию маневра выполняют ролл-тест и оценивают нистагм, если он изменился по направлению, что является признаком перехода купулолитиаза в каналолитиаз, то выполняют маневров для каналолитиаза горизонтального ПК.
Прием Baннуччи — используется либо для самостоятельной репозиции, либо после успешной репозиции или перед предстоящей терапией. Пациент ложась спать, сначала поворачивается на пораженную сторону, лежит так 2 мин, затем поворачивается на здоровый бок и проводит так всю ночь.

Маневр Якoвинo. Способ лечения каналолитиаза переднего ПК. Требуется возможность быстрого изменения положения тела и головы. Из положения «лежа» с запрокинутой головой (больше 30°), больной переходит в положение сидя с прижатым подбородком к груди. Может быть маневром для самостоятельного выполнения пациентом. После выполняют проверку провокационной пробой.
В заключении приема пациента, в случае необходимости и на усмотрение специалиста, обучают репозиционным маневрам для самостоятельного выполнения. Так как после репозиции может длительно сохраняться чувство неустойчивости и мнимого «головокружения», необходим контрольный прием для оценки эффективности лечения. Пациент получает рекомендации по вестибулярному покою до 14 дней (спать с приподнятой головой, избегать резких наклонов, запрокидывания и поворотов головы, исключить активные и экстремальные виды спорта и отдыха), приему гистаминергических препаратов (бетагистина дигидрохлорид) и контрольном приеме через 1-2 недели.

Крайне редко, при частых (постоянных) рецидивах ДППГ, прибегают к хирургическому лечению. Наиболее частый вариант, это установка специальной заглушки в полукружный канал. Выполняют это в том случае, когда лечение репозиционными маневрами не приводит к стойкому положительному результату. Так же существуют еще два варианта оперативного лечения:

Селективная вестибулярная нейрэктомия - выполняется пересечение вестибулярного нерва с больной стороны.

Селективная лазеродеструкция ампулярных рецепторов — выполняется разрушение рецепторов полукружных каналов.

При наличии симптомов сопутствующего «психогенного головокружения», пациент получает рекомендации о необходимости консультации психиатра-психотерапевта. В случае надобности, специалистом будет назначена рациональная психотерапия и необходимое медикаментозное лечение. Одной из главных причин жалоб на чувство головокружения в течении длительного времени после лечения, является нежелание пациентов обращаться за помощью к врачу-психиатру и выполнять его рекомендации.
8. Прогноз
Учитывая даже само определения патологии (доброкачественное), можно сказать, что прогноз чаще благоприятный. Ранее упоминалось, что ДППГ рецидивирует (т.е. возникает снова) примерно в 48-52% случаях, преимущественно у женщин. Профилактикой является исключение провоцирующих факторов, выполнение рекомендаций, полученных у лечащего врача, контроль течения имеющихся системных заболеваний и здоровый образ жизни.

Если диагноз ДППГ не был подтвержден специалистом, то выполнение самостоятельных маневров может привести к осложнениям (см. выше). Для определения стороны поражения и вовлеченного ПК следует записаться к врачу - оториноларингологу-сурдологу или неврологу.
+7 861 259-33-11
+7 918 211-7-211
Краснодар,
Красная, 154
Краснодар,
1 Мая, 186
+7 918-931-01-01
+7 918-263-23-67
Краснодар,
Железнодорожная, 2/1
+7 918-070-21-01
Армавир,
ул. Кирова / ул. Мира
+7 989 26-03-003
Пожалуйста, запишитесь заранее по телефону.
Прием и обследования занимают много времени - от полутора до двух часов.
Мы выделим это время для Вас.
Новороссийск,
проспект Ленина, 23
+7 918 097-58-58
Phonak

Слуховой аппарат Phonak Bolero Q70 SP
Слуховой аппарат Phonak Naida S V SP
Слуховой аппарат Phonak Bolero Q90 SP
Слуховой аппарат Phonak Naida V50 SP
Слуховой аппарат Phonak Naida S III UP
Слуховой аппарат Phonak Sky V30 M


Слух ребенка

Значение слуха
Этапы развития слуха ребенка
Ранняя диагностика нарушений слуха. Почему это важно?
Слуховые аппараты для детей
Опасность снижения слуха при эссудативном среднейм отите


Медицинский центр «МастерСлух»
г. Краснодар, ул. 1 Мая, 186
Телефон: +7 918-931-01-01
Телефон: +7 918-263-23-67


Медицинский центр «МастерСлух»
г. Армавир, ул. Кирова / ул. Мира
ТЦ «Вилсон», 4 этаж, офис 403
Телефон: +7 989-26-03-003
Данная информация ни в коем случае не является публичной офертой. Товары и цены даны для ознакомления.
Для уточнения наличия товара, цен, условий приобретения и возможности доставки обращайтесь по телефону: +7-918-211-7-211